高額療養費は、申請した人にだけ戻ってくる。限度額の計算と「4回目」の条件

窓口で30万円を払っても、限度額を超えた分は戻ります。でも、それは「申請した人」にだけです。

病気やケガで医療費が高くなったときの話です。

同じ月の医療費の自己負担が、決められた限度額を超えた分は、後から払い戻されます。

これが高額療養費です。

ただし、払い戻しは自動ではありません。

加入している保険者へ、支給の申請をするのが原則の形です。

限度額は「区分」で決まる

限度額は、年齢と所得の区分で決まります。

2026年8月に制度の見直しがあり、月額の上限が引き上げられ、新しく「年間上限」が設けられました。

ここでは、70歳未満で標準報酬月額が28万〜50万円の区分（区分ウ。年収の目安は約370万〜770万円）で読みます。

この区分の限度額は、85,800円＋（総医療費−286,000円）×1％です。

総医療費というのは、窓口で払う3割分ではなく、医療費の総額（10割）のことです。

計算してみる：総医療費100万円の月

たとえば、1か月の総医療費が100万円だったとします。

限度額は、85,800円＋（1,000,000円−286,000円）×1％＝92,940円です。

窓口で3割の30万円を払っていたら、30万円−92,940円＝207,060円が、申請で戻る計算になります。

払った額そのままではなく、「限度額を超えた分」が戻る姿です。

なお、病院の窓口で限度額適用認定証を使うか、マイナ保険証で限度額の確認ができれば、最初から限度額までの支払いで済ませることもできます。

4回目から、限度額は44,400円に下がる

もう1つ、回数の条件があります。

直近の12か月の間に、高額療養費の支給を受けた月が3か月以上あると、4か月目からは「多数回該当」となり、限度額が下がります。

区分ウでは、44,400円です。

2026年8月の見直しで月額の上限は上がりましたが、この多数回該当の金額は据え置かれました。

長く治療を続ける人ほど効く条件で、月をまたいで数えるのが読み方です。

年間上限という新しい天井

見直しで新しく入ったのが、1年間（8月から翌年7月）の自己負担に上限を設ける仕組みです。

区分ウの年間上限は53万円です（区分アは168万円、区分イは111万円、区分エは53万円、区分オは29万円）。

月の限度額に届かない月が続いても、年間の合計がこの額を超えれば、超えた分が払い戻しの対象になります。

月ごとの条件と、年ごとの条件。2つの時計で読む制度になりました。

ここからは私の見方です

私は、高額療養費は「戻ってくるお金」ではなく「申請して戻すお金」だと思っています。

権利があることと、口座に入ることは、別の話です。

このコーナーで見てきた申し込みの特典と同じで、手続きをしない人の分は、そのまま残りません。

家族の分を同じ月・同じ世帯で合算できる決まり（70歳未満は1件21,000円以上の自己負担が対象）も、知っている人だけが使えます。

小テストで確かめる

では、1問だけ考えてみてください。

区分ウの人で、1か月の総医療費が50万円だったとき、自己負担限度額はいくらでしょう。

答えは、85,800円＋（500,000円−286,000円）×1％＝85,800円＋2,140円＝87,940円です。

まず知っておくこと

日本国内からオンラインカジノで遊ぶことは、海外で許可された店でも犯罪です。警察庁のオンラインカジノに関するページには「グレーゾーンはありません」という案内があります。禁止の決まりはギャンブル等依存症対策基本法（e-Gov法令検索）にもあります。困ったときの相談先は、内閣官房 ギャンブル等依存症対策推進本部のページにもまとまっています。

※この記事は、仕組みと数字を説明するためのものです。限度額の区分や金額は加入している保険者と診療月によって変わります。実際の申請は、ご加入の保険者の案内で確認してください。日本国内からオンラインカジノを利用することは犯罪です。ギャンブルで困ったときの相談窓口：ギャンブル依存症予防回復支援センター 0120-683-705（24時間・無料）

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Antithesis編集部

出典

• 警察庁のオンラインカジノに関するページ
• ギャンブル等依存症対策基本法（e-Gov法令検索）
• 内閣官房 ギャンブル等依存症対策推進本部

出典確認日：2026-11-13